새로운 5세대 실손의료보험이 6일 출시되며 기존 1·2세대 대비 보험료를 절반 이상 절감한다. 과잉진료 논란이 있던 비급여 보장은 대폭 축소하고 임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비 보장을 신규 도입한다. 기존 가입자들의 전환 및 할인 제도도 오는 11월부터 시행된다.

새로운 5세대 실손의료보험이 6일부터 16개 보험사를 통해 일괄 판매를 시작하며, 이는 기존 1·2세대 상품 대비 보험료를 최소 50% 이상 절감하는 효과를 가져온다. 금융위원회는 과잉치료 논란이 제기되던 비급여 항목의 보장을 축소하는 대신, 임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비를 신규 보장하는 등 필수 의료 보장을 강화한다고 발표하였다. 이러한 개편은 불필요한 의료 쇼핑을 억제하고 보험료 부담을 경감하려는 정책적 의지를 반영한다.

기존 실손보험은 근골격계 물리치료나 비급여 주사제 등 비급여 항목까지 광범위하게 보장하여 과다 이용을 부추긴다는 지적을 받아왔다. 실제 작년 말 기준 보험사 14곳의 실손보험 가입자 중 65%가 보험금 수령 없이 보험료만 납부하였고, 전체 보험금의 약 74%가 상위 10%의 가입자에게 지급되는 구조가 문제로 지적되었다. 이러한 불균형은 보험료의 지속적인 인상으로 이어져 다수 가입자의 부담을 가중하였다.

5세대 실손보험은 급여 항목의 자기부담률을 차등화하여 필수 보장을 강화한다. 급여 입원은 중증 질환이나 수술 등 의료비 부담이 높은 경우에 해당하므로 현행과 동일하게 자기부담률 20%를 적용한다. 반면 급여 통원은 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동하여 의료기관 및 진료 항목에 따라 본인부담률을 달리 적용한다.

특히 저출생 시대의 사회적 요구를 반영하여 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비를 신규 보장 항목으로 추가한다. 이는 출산과 육아 관련 필수 의료비 보장을 강화함으로써 사회적 지원 기능을 확대하려는 정부의 정책 방향과 일치한다. 이러한 변화는 특정 취약 계층의 의료비 부담을 덜어주는 효과를 가져올 것으로 예상한다.

비급여 항목은 중증 비급여와 비중증 비급여로 구분하여 보상 한도와 자기부담률을 차등화한다. 중증 비급여(특약1)는 한도 5천만원, 자기부담률 30%의 현행 보장 틀을 유지하며, 종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한을 500만원으로 신설하여 중증 치료비 초과분을 실손보험에서 보장한다. 반면 비중증 비급여(특약2)는 보장 한도를 5천만원에서 1천만원으로 낮추고 자기부담률을 30%에서 50%로 상향 조정한다.

과잉치료 우려가 큰 미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 비급여 주사제 등은 비중증 비급여 보장 대상에서 제외된다. 이러한 조치는 불필요한 의료 이용을 억제하고 보험 재정 건전성을 확보하려는 노력의 일환으로 해석된다. 금융당국은 5세대 출시 후 보험 판매채널의 설명 의무 준수 여부와 끼워팔기 등 불건전 영업 행위를 면밀히 감독할 방침이다.

기존 1∼4세대 실손보험 가입자들도 5세대 실손으로 별도 심사 없이 전환할 수 있으며, 전환 후 6개월 이내에 보험금 수령이 없으면 기존 상품으로 돌아갈 수 있다. 또한 1·2세대 가입자를 위한 선택형 할인특약과 계약전환 할인 제도가 오는 11월부터 도입된다. 이는 기존 가입자들의 실손보험료 절감 방안을 모색하는 데 도움이 될 것이다.

선택형 할인특약은 기존 계약을 유지한 채 불필요한 보장을 제외하여 보험료를 할인받는 방식이다. ▲근골격계 물리치료·체외충격파 치료 및 비급여 주사제 보장 제외 ▲비급여 MRI·MRA 보장 제외 ▲자기부담률 20% 적용 및 보험료 할인 등 세 가지 선택지가 있다. 이들을 중복 선택하면 보험료 할인율은 약 30∼40%에 달할 것으로 예상된다. 가령 기존 1세대 실손을 유지하는 60대 여성 가입자가 근골격계 물리치료 면책 옵션을 택하면 연 보험료 216만원에서 약 20%(43만2천원) 할인받는다.

기존 실손보험 5세대 전환 할인 제도도 주목할 만하다. 기존 계약을 5세대로 전환하면 일정 기간 보험료를 3년간 50% 할인해주는 파격적인 혜택을 제공한다. 이동엽 금융위 보험과장은 "통상 자연 해지하는 가입자 수가 연간 80만명인데 적어도 이들이 혜택을 받을 수 있을 것"으로 내다보았다. 다만 연간 보험료 납입액보다 예상 보험금 수령액이 더 많을 경우에는 기존 실손을 유지하는 것이 유리하다는 분석도 존재한다.

일각에서는 비중증 비급여의 자기부담률 50% 상향 조정이 일부 가입자에게는 의료 이용을 과도하게 제한하거나, 필요한 치료마저 포기하게 만들 수 있다는 우려를 제기한다. 이는 보험료 절감이라는 목적 달성에는 기여하나, 의료 접근성에 부정적인 영향을 미칠 가능성을 배제할 수 없다. 전현욱 금융감독원 보험상품분쟁2국 팀장은 "5세대 비중증 비급여 자기부담률이 50%로 높아져 사용을 억제할 것이기 때문에 시차가 있겠지만 장기적으로 보험료 조정이 이뤄지며 손해율도 안정화될 것"이라고 설명하였다.

금융당국은 5세대 실손보험의 안정적인 시장 정착과 소비자 보호를 위해 지속적인 모니터링과 감독을 강화할 계획이다. 실손보험 임신 출산 발달장애 보장 확대는 사회적 가치를 제고하는 동시에, 보험 시장의 건전성 확보를 위한 구조 개편이 지속될 전망이다.