5세대 실손의료보험이 6일 출시되어 기존 1·2세대 가입자 보험료를 절반 이상 절감한다. 과잉진료 논란 비급여 항목은 대폭 축소하고 발달장애 및 임신·출산 급여 의료비 보장을 신설하여 필수 의료 지원을 강화한다. 기존 가입자를 위한 전환 할인 제도도 오는 11월 도입될 예정이다.

오는 6일부터 16개 보험사가 일괄적으로 5세대 실손의료보험 판매를 개시하며, 이는 기존 세대 대비 보험료 부담을 크게 완화하는 것을 목표로 한다. 신규 상품은 불필요한 비급여 보장을 축소하고 중증 질환 및 필수 의료 보장을 강화하는 구조를 가진다. 특히 저출생 시대의 사회적 요구를 반영하여 임신·출산 관련 급여 의료비와 발달장애 급여 의료비를 신규 보장하는 점이 특징이다.

기존 실손보험은 근골격계 물리치료, 비급여 주사제 등 광범위한 비급여 보장으로 과다 이용을 부추겨 보험료 인상을 지속적으로 유발한다는 지적을 받아왔다. 실제 작년 말 기준 14개 보험사 가입자의 65%는 보험금을 수령하지 않았으나, 상위 10%의 가입자가 전체 보험금의 약 74%를 수령하며 일부 가입자의 과도한 보험금 수령이 전체 보험료 인상에 영향을 미쳤다. 금융위원회는 이러한 문제 해결을 위해 5세대 실손보험 출시를 5일 발표하였다.

5세대 실손보험은 급여와 비급여 항목의 자기부담률을 차등화하여 필수 보장을 강화하고 비중증 비급여 보장을 축소하는 방향으로 설계되었다. 급여 입원은 중증질환이나 수술 등 의료비 부담이 높은 경우를 고려해 현행과 동일하게 자기부담률 20%를 일괄 적용한다. 급여 통원은 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동하여 의료기관 및 진료항목에 따라 본인부담률을 달리 적용한다.

비급여 항목은 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 나누어 보상 한도와 자기부담률을 차등 적용한다. 중증 비급여는 필수적 치료 지원 성격이 강하여 한도 5천만원, 자기부담률 30%의 현행 보장 틀을 유지한다. 또한 종합병원 입원 시 연간 자기부담금 500만원을 초과하는 중증 치료비는 실손보험에서 보장하는 연간 자기부담 상한을 신설하였다.

반면 비중증 비급여는 보장 한도를 5천만원에서 1천만원으로 낮추고 자기부담률을 30%에서 50%로 높였다. 과잉치료 우려가 큰 미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 비급여 주사제 등은 보장 대상에서 제외된다. 금융당국은 5세대 출시 후 보험 판매채널의 설명 의무 준수 여부와 끼워팔기 등 불건전 영업 행위를 철저히 감독할 방침이다.

기존 1~4세대 가입자도 5세대 실손으로 별도 심사 없이 전환할 수 있으며, 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없다면 이전 상품으로 돌아갈 수 있다. 특히 1세대 전체 및 2013년 3월 이전 가입한 2세대 초기 가입자를 대상으로 오는 11월부터 '선택형 할인특약'과 '계약전환 할인 제도'가 시행된다. 선택형 할인특약은 기존 계약을 유지하며 불필요한 보장을 제외하여 보험료를 할인받는 방식으로, 최대 30~40%의 할인율을 기대할 수 있다.

이동엽 금융위원회 보험과장은 "통상 연간 80만명에 달하는 자연 해지 가입자들이 이번 제도 개선으로 혜택을 받을 수 있을 것"이라고 설명하였다. 이 발언은 보험료 부담으로 보험 유지를 포기했던 다수의 가입자에게 새로운 기회를 제공한다는 점을 시사한다. 이러한 변화는 보험 시장의 건전성을 높이고 소비자 선택권을 확대하는 데 기여할 것으로 보인다.

다만, 연간 보험료 납입액보다 연간 실손보험금 예상 수령액이 더 많은 가입자는 기존 실손보험을 유지하는 것이 유리할 수 있다. 전현욱 금융감독원 보험상품분쟁2국 팀장은 "5세대 비중증 비급여 자기부담률이 50%로 높아져 사용을 억제할 것이기 때문에 시차는 있겠지만 장기적으로 보험료 조정이 이뤄지며 손해율도 안정화될 것"이라고 전망한다. 이는 보험사의 손해율 관리와 장기적인 보험료 안정화가 시장 질서 유지에 핵심적인 요소임을 강조하는 발언이다.

결론적으로 5세대 실손보험은 과잉 진료를 억제하고 필수 의료 보장을 강화하여 보험료 부담을 경감하는 데 중점을 둔다. 향후 금융당국의 철저한 감독과 함께 소비자의 합리적인 선택이 동반될 경우, 실손보험 시장의 구조적 안정과 효율성 증대에 기여할 것으로 예상된다. 다만, 개인의 의료 이용 패턴에 따른 유불리를 면밀히 검토한 후 전환 여부를 결정하는 신중함이 요구된다.