어린이 충치예방 청구, 어떻게 하시나요

건강보험심사평가원은 건강한 치아를 가진 만 6세 이상 14세 이하 소아의 큰어금니(제1대구치)에 대해 요양급여 대상이 되는 치면열구전색술(이하 치아홈메우기)에 대한 착오청구 사례를 19일 공개했다.

치아홈메우기는 어금니의 씹는 면에 있는 좁고 깊이 패인 홈에 치과재료인 실란트로 메워주는 방법으로 치아에 세균이나 음식물 찌꺼기가 끼지 않게 되어 어금니 우식(충치)예방에 효과가 있다.

생년월일을 기준으로 만 6세 되는 날부터 만 15세가 되는 전날까지 이를 실시한 경우에 보험급여 대상이 되며, 탈락 또는 파절로 2년 이내에 동일치아에 재도포를 시행한 경우의 비용은 별도 산정 할 수 없으므로 반드시 연령이나 재시술 기간 등을 고려해 적용해야 한다.

또한 치아홈메우기는 치아우식증이 발생하지 않은 건강한 치아에만 요양급여대상에 해당되므로, 치아우식증 등의 질환이 있는 경우는 비급여 대상이므로 주의가 요망된다.

심사사례로 A씨(8세·여)는 기타 명시된 예방적조치(Z298) 상병으로 상악 좌측 큰어금니(제1대구치) 치아홈메우기 산정은 보험으로 급여된다.

착오청구 사례로 B씨(17세·남)는 기타 명시된 예방적조치(Z298) 상병으로 하악 우측 큰어금니(제1대구치)에 치아홈메우기 산정은 보험급여 인정연령이 초과된 경우로 비급여로 결정됐다.

C씨(9세·여)는 상아질우식증(K021) 상병으로 상하좌우 제1대구치 4개치에 치아홈메우기를 산정했으나, 상병비교 이미 치아우식증에 이환된 경우로 비급여로 결정됐다.

D씨(2004년 3월생)는 지난 1월에 기타 명시된 예방적 조치(Z298) 상병으로 하악우측 제1대구치에 치아홈메우기가 산정됐으나, 동 건은 연령 비교 아직 만6세가 되지 않은 경우로 비급여로 결정됐다.

심평원은 연령기준을 벗어난 경우나 질병에 이환된 경우에 비급여 대상인 점을 감안할 때 의료기관과 환자의 마찰이 예상되므로, 이에 대한 민원이 발생되지 않도록 환자에게 충분한 설명과 의료기관에 대한 급여기준의 숙지를 당부했다.