의료비 본인부담금 상한제 환급 시작, 나도 해당 될까

보건복지부와 국민건강보험공단이 2022년도 개인별 본인부담상한액을 확정, 상한액 초과금 지급 절차를 23일부터 시작했다.

본인부담 상한제는 가입자가 부담한 1년간 본인 일부부담금이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우, 초과금액은 건강보험공단에서 부담하는 제도다. 일부부담금은 비급여, 선별급여 등을 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비를 말한다.

[연합뉴스 제공]

건강보험공단에서 부담하는 형태는 사전급여와 사후급여 2가지가 있으며, 이번 환급은 사후급여에 해당돼 '본인부담 상한제 사후 환급금'이라고 표현하기도 한다.

사후급여는 먼저 개인별 상한액 기준 보험료 결정(건강보험료 정산) 전·후로 나뉘며, 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급하는 것이다.

상한액기준보험료 결정 이전의 경우, 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(2022년 기준 598만원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급한다. 올해에는 3만4033명이 총 1664억원을 받았다.

상한액기준보험료 결정 이후의 경우에는 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액을 지급한다. 지급 대상은 186만6370명, 지급 규모는 총 2조3044억원에 이른다.

◆ 나도 본인부담 상한제 사후환급금 지급 대상일까? 소득분위별 기준은

본인부담 상한제 사후 환급금액은 소득분위별 본인부담상한액 기준에 달려있다. 소득분위는 보험료가 얼마인가로 확인할 수 있다.

▲ 소득분위별 본인부담상한액 및 월별 기준보험료. [자료=보건복지부]

소득 1분위는 직장가입자인 경우 보험료가 5만2850원 이하, 지역가입자는 1만1430원 이하다. 본인부담상한액은 83만원이며, 요양병원 120일 초과 입원한 경우에는 128만원이다.

소득 4~5분위까지는 요양병원 120일 초과 입원시 상한액이 올라간다.

소득 10분위는 직장가입자는 보험료가 25만250원 초과, 지역가입자는 24만2380원이 초과하는 경우에 해당된다. 본인부담상한액은 최대치인 598만원이다.

자신이 본인부담 상한제 사후환급금 지급대상인지, 환급금은 얼마인지 확인하는 방법은 간단하다.

먼저 납부 중인 건강보험료를 확인하고 자신이 소득 몇분위에 해당되는지 본다.

이어 2022년 1월1일부터 12월31일까지 비급여와 선별급여 등을 제외하고 본인이 부담한 의료비가 얼마였는지를 합산한 다음, 소득분위별 본인부담상한액을 빼보면 된다.

국민건강보험공단은 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 23일부터 지급신청 안내문을 순차적으로 발송할 계획이다.

안내문을 받은 지급대상자는 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.

신청은 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)나 The건강보험앱, 문의전화 1577-1000을 통해 할 수 있다.