오는 7월 1일부터 체외충격파 치료에 대한 실손보험금 청구 기준이 '연 최대 12회, 부위당 6회'로 대폭 강화된다. 금융감독원이 오늘(24일) 이 같은 내용의 분쟁조정기준을 발표하며 실손보험금 누수 방지 및 소비자 보호를 위한 제도적 관리의 틀을 마련했다.
새로운 기준에 따르면, 체외충격파 치료는 연 최대 12회, 특정 부위당 연간 6회(주1회)까지만 실손보험금 지급이 인정된다. 이 기준은 오는 7월 1일부터 시행되며, 각 보험사는 가입자들에게 변경된 내용을 개별 안내할 예정이다.
치료 인정 대상 질환은 어깨관절, 팔꿈치 관절, 고관절, 슬관절, 발목관절, 족부, 척추부 등 7개 부위로 한정된다. 또한 보건복지부가 발표한 체외충격파 치료 가이드라인 주요 기준을 충족하고 보험사기 정황이 없어야 치료 필요성을 인정받을 수 있다. 다만, 중증으로 다수 부위에 복합 질환이 발생한 경우 등 예외적인 상황에서는 일부 판단기준을 미충족하더라도 추가 검토가 가능하다고 금감원은 설명했다.
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이번 조치는 비급여 항목인 체외충격파 치료가 과잉 진료 및 실손보험금 누수의 주요 원인으로 지목된 데 따른 것이다. 과거 보건당국이 도수치료를 관리급여로 지정하여 관리해왔으나, 체외충격파 치료는 의료계의 자율 시정 노력을 우선 추진해왔다. 그러나 실효성 있는 변화가 미흡하자 금융감독원이 실손보험의 지속가능성을 확보하고 선량한 소비자를 보호하기 위해 직접 기준 마련에 나선 배경이다.
