한국소비자원의 조사 결과, 환자들이 믿고 의지한 대학병원 주치의의 진단마저 보험사로부터 외면당하며 보험금 지급을 거절당하는 사례가 속출, 보험소비자 보호의 시급한 사각지대가 조명되고 있다.

2025년 한 해 동안 한국소비자원에 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건 중 85.8%에 해당하는 798건이 보험사의 보험금 지급 거절로 인한 분쟁이었다. 이 가운데 환자를 직접 치료한 주치의의 진단 및 치료를 보험사가 불인정한 사례가 67.4%(538건)로 압도적인 비중을 차지했다.

보험금 지급 거절은 보험사가 자체적으로 외부 의료기관에 의료자문을 요청하는 과정에서 주로 발생하고 있다. 의료자문 제도는 보험금 심사의 객관성을 높이자는 취지이나, 실제로는 보험금 지급을 거절하는 수단으로 남용되고 있다는 지적이다.

특히, 전문성이 높은 의료기관의 진단까지 거부 수단으로 활용되는 현실이 문제로 꼽힌다. 보험사가 의료자문을 요구하며 지급을 거절한 사례 중 38.5%는 환자의 주치의가 의과대학 부속병원을 포함한 '종합병원급' 이상 의료기관에 소속된 의사였다.

[사진=연합뉴스]

실제로 한 소비자는 대학병원에서 뇌졸중 진단을 받고 MRA(자기공명혈관조영술) 검사 결과까지 제출했으나, 보험사는 의료자문을 요구하며 보험금 심사 절차를 무기한 중단하기도 했다. 이처럼 보험사가 의료자문을 이유로 지급을 거절한 보험금은 평균 1천618만 원에 달했다. 특히 '1천만 원 이상 3천만 원 미만' 고액 청구 건이 39.1%로 가장 많았으며, '3천만 원 이상 5천만 원 미만'도 31.3%(118건), '5천만 원 이상'도 30.2%(114건)를 기록하며 고액 보험금 청구 건에서 분쟁이 집중되는 양상을 보였다.

현재 운영 중인 '의료자문 내부통제 기준'은 2021년 8월 보험사의 의료자문 남용을 방지하기 위해 제정되었으나, 이 같은 피해 사례가 지속적으로 발생하며 실효성 부족이 지적되고 있다. 한국소비자원은 현황 분석을 바탕으로 손해보험협회와 생명보험협회에 의료자문 내부통제 기준 개선을 요청할 계획이다.

보험 소비자들이 의료자문 절차를 악용한 보험금 지급 거절로부터 보호받을 수 있도록 실질적인 제도적 장치 마련이 시급하다는 목소리가 커지고 있다.